우울증과 금연 성공률과의 관계

최근 OECD 회원국가의 흡연율은 1990년대 이후 매년 급격하게 감소하여 현재에 이르기까지 30.5%의 흡연율의 감소를 보여 주었고, 우리나라도 지난 20여 년 동안 34.0%의 급격한 감소를 보였다(OECD, 2013). 그러나 아직 한국의 흡연율(22.9%)은 OECD 평균(21.1%) 보다 다소 높은 편으로, 남녀의 흡연율을 구분하여 비교해 보면, OCED 회원국가 남성 25.9%, 여성 16.8%의 보고에 비하여 우리나라의 경우 여성은 5.2%로 낮은 경향인데 반하여 남성의 경우 40.8%로 매우 높은 경향을 보였다(OECD, 2013). 2011년 보건복지부가 발표한 국민건강영양조사 결과에 의하면, 19세 이상 성인 남성 흡연율이 47.3%로, 조사가 처음 시행되었던 1998년 66.3%와 비교하여 감소 추세이지만, 2008년 이후 거의 변화가 없는 상태이며, 여성의 경우는 6.8%로 조사 연도별 큰 차이는 보이지 않았다(보건복지부, 2011). 이처럼 우리나라 성인 흡연율은 감소추세이기는 하지만 여전히 높은 상태이고 특히, 남성의 흡연율은 다른 국가와 비교하여 매우 높은 수준임을 보여주고 있다. 흡연이 건강에 미치는 위해성은 오랜 기간에 걸쳐 인식되어 왔다. 특히, 흡연이 전 세계적으로 예방할 수 있는 주요한 단독의 사망원인으로 모든 연령층에서 건강에 악영향을 미치는 것으로 알려져 있다(WHO report on the global tobacco epidemic, 2011). 흡연은 조기 사망의 주요한 원인인 순환기기계 질환과 폐암, 구강암, 후두암, 구강암, 췌장암 등 여러 암의 중요한 원인일 뿐만 아니라 폐기종, 만성기관지염을 포함한 만성폐쇄성 폐질환 등의 심각한 질병을 유발하기도 한다(보건복지부, 2009). 현재 전 세계적으로 흡연으로 인한 여러 가지 질병으로 매년 6백만 명 이상이 사망하고 있으며 이러한 현재의 경향이 계속된다면 2030년에는 흡연으로 인하여 8 백만 명 이상의 인구가 사망할 것이라고 전망된다(WHO, 2011). 담배는 현재까지 5,300여 화합물질로 이루어진 것으로 확인되었으며 (Rodgman A. and Perfetti TA., 2009), 담배의 성분 중 기관지 섬모의 운동을 방해하고 기관지를 자극하여 염증을 유발시키는 자극물질과 세포 내에 침투하여 암을 유발할 수 있는 70여 종의 발암물질이 함유되어 있다(IARC., 2004). 특히 담배의 성분 중 니코틴은 흡연이 건강에 미치는 위해성에 대한 심각한 연구 결과에도 불구하고 금연에 실패하는 주된 원인으로 인식되고 있다. 니코틴은 흡연 시 폐로 빠르게 흡입되어 10~19초에 이내에 뇌에까지 도달하며, 하루만에 내성(tolerance)이 나타나는 강력한 중독 물질로 정신적·육체적으로 의존성도 매우 빠르게 생긴다(Benowitz NL 1998). 흡연은 니코틴의 약리적·생리적 작용에 의한 의존성에 영향을 받기도 하지만, 다양한 우울, 불안, 초조감과 같은 심리적 요인들 또한 니코틴 의존성에 크게 작용시키는 요인으로 영향을 주기도 하는 것으로 인식되고 있다(황익근, 1987). 니코틴은 뇌에 존재하는 니코틴성 수용체을 활성화시켜 글루타메이트(glutamate), 감마 아미노부티르산(gammaaminobutyric acid, GABA), 도파민(dopamine), 노르에피네프린(norepinephrine), 세로토닌(serotonin) 등 다양한 신경전달 물질의 분비를 자극시킨다. 분비된 다양한 신경전달 물질은 각성, 기분조절, 불안, 긴장 등의 심리적인 조절 뿐만 아니라 우울증의 발생과 유지에도 관여할 수 있다. 또한 김 등(김태석 & 김대진, 2007)의 연구 결과에서 우울증 환자에서 흡연의 발생률이 높고 흡연의 시작 또는 유지에 우울이 미치는 영향을 고려할 때하는데 흡연과 우울 간의 연관성이 있다는 것을 알 수 있다. 흡연자의 우울수준이 흡연의 지속과 금연의 성공여부에 중요한 역할을 할 수 있다는 여러 연구결과들이 보고되고 있다. Pratt과 Brody(2010)는 우울과 흡연에 대해서 우울한 20대 이상의 성인이 흡연자가 될 가능성이 많고 우울을 경험하는 20-39세 성인 중 50%가 흡연을 한다고 보고 하였다. 또 흡연자의 우울성향이 비흡연자 보다 높으며 우울성향을 가지고 있는 흡연자가 우울성향이 없는 흡연자에 비해 금연 성공률이 낮았다 (Flanagan 등, 1982). 이러한 결과는 우울증의 병력에 따른 금연 유지율에 의한 연구결과(Glassman 등, 1990) 및 흡연자의 우울성향이 니코틴 의존도를 증가시키는 연구요인이라는 여러 연구결과들(김옥수 등, 2001; 박지영 등, 2003; 오순영 등, 1993)과 유사하게 나타났다. 이상의 연구결과를 종합해 볼 때 우울 정도가 금연 성공 여부에 관여 할 수 있음을 짐작할 수 있다. 이와 같이 우울 정도에 따라 흡연자의 흡연 의존도가 다를 수 있음을 고려할 수 있으며 이러한 흡연자의 우울 성향 여부를 확인하고 그 차이를 이해하여 흡연자를 위한 금연에 접근한다면 효과적인 금연 프로그램 개발에 도움이 될 수 있을 것이다. 따라서 본 연구를 통해 금연 성공 여부에 따른 일반적인 특성 및 우울 정도 대해서 확인하고 우울 성향 여부에 따른 금연 성공률과의 관계에 대해 살펴보고자 한다.폐암에 이환된 환자에 대한 역학조사에 의하여 흡연이 인체에 해를 끼친다고 밝혀지기 시작하면서부터 흡연의 유해성에 대한 연구에 많은 관심이 집중되기 시작했다(Tylecote, 1927). 흡연은 예방 가능한 건강위해 요인으로 폐암, 식도암, 후두암, 구강암, 방광암 등의 각종 암과 심혈관계 질환, 폐질환 등의 주요 원인이다(Burns, 2005). 흡연에 의한 암 발생은 일반적으로 1.5~3배 정도 높은 것으로 추정되고 있는데, 우리나라 남성의 경우에는 전체 암의 29.8%가 흡연에 의해 발생되며, 이는 폐암 78.3%, 식도암 86.1%, 후두암 59.5%, 방광암 50.2%, 구강인후암 41.3%, 췌장암 37.8%, 위암 32.8% 그리고 간암 32.8% 등으로 확인되었다(Yun et al., 2005). 미국암협회(American Cancer Society)에서는 암예방조사(Cancer Prevention Study, CPS)에서 대규모의 미국인을 대상으로 암의 병인학(etiology)에 대한 환경·생활습관적인 요인이 미치는 영향에 대하여 많은 연구결과들을 발표하고 있다. 그 결과 중 2,000년 전세계적으로 1억 4천 2백만 명의 폐암, 간암, 담낭암, 췌장암, 위암, 자궁경부암, 백혈병 환자들이 사망하였는데 특히 폐암의 경우 흡연에 의한 주된 암으로서 환자의 60% 이상이 흡연으로사망하였다고 보고하였다(Ezzati 등 2005a). Ezzati 등(M. Ezzati 2005b)은 허혈성 심장질환, 뇌혈관질환과 그 외 심혈관질환에 대하여 흡연으로 사망률이 2000년 전세계적으로 1억6천2백만 명이었고 이는 전 세계 심혈관계 질환의 11%에 해당 되는 인원이라고 보고하였다. 52개국 27,089명을 대상으로 급성 심근경색에 대한 환자-대조군 연구(case-control study)에 의하면 현재 흡연자의 경우 비흡연자에 비하여 급성심근경색의 위험도가 크게 증가하며 담배 한 개피를 피울 때 마다 급성 심근경색의 위험이 5.6%정도 증가한다고 주장하였다(K.K. Teo, 2006). 또한 흡연은 혈중 총 콜레스테롤을 증가시키는데 특히, 혈중 LDL 콜레스테롤 수준을 증가시키고 HDL 콜레스테롤의 수준을 낮출 뿐만 아니라 피브리노겐의 수준을 증가시키고 혈전을 증가시키는 등의 여러 혈액 성상의 악영향을 초래하고 혈압을 상승시킨다(Narkiewicz 등, 2005). 흡연은 심혈관계 질환 뿐 아니라 폐질환에도 주요 위험 인자의 역할을 하는 것으로 보고되고 있다. 미국질병통제안전센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)에서는 현재 흡연자의 경우 폐기종과 만성기관지염이 각각 49.1%, 41.1%가 비흡연자에 비하여 높다고 보고하였고 (CDC, 2007). European Community Respiratory Health Study (ECRHS), Copenhagen City Heart Study 의 연구결과에서 흡연은 만성폐쇄성질환 (schronic obstructive pulmonary disease, COPD)의 주된 예측인자이며만성폐쇄성질환자의 80% 이상이 흡연자임을 증명하였다(de Marco R, 2011; Vestbo J, 2006) 흡연은 그 외의 여러 질병에도 영향을 끼친다. 28,236명의 여성을 대상으로 한 전향적 연구(prospective study)에 의하면 하루 15개비 이상의 흡연자의 경우 고혈압의 이환율이 증가되었고(Bowman TS, 2007), 53명의 고혈압 환자에 대한 연구(Regalado M, 2000)에서는 흡연자의 경우 혈압이 떨어짐에도 불구하고 신장의 기능 저하되어 고혈압성 신증을 가속시킬 수 있음을 보여주었다. Yacoub 등(2010)의 연구에 따르면 흡연자는 비흡연자에 비하여 만성신장질환의 위험도가 60% 증가되는데 이는 흡연량이 많을수록 위험도가 더욱 증가되며, 고혈압성 신증(OR = 2.85, p = 0.01, 95% CI = 1.27-6.39)과 당뇨병성 신증(OR = 2.24, p = 0.005, 95% CI = 1.27-3.96)도 증가시킨다. 흡연이 당뇨병성 신증의 위험성을 증가시킬 수 있음을 Sawicki 등(2002)의 연구에서도 보여주었다. 이러한 각종 질병의 주된 원인이 되는 흡연으로 인하여 조기사망률이 증가되고 있는데, 흡연자는 평균 남성의 경우 13.2년 여성의 경우 14.5년의 수명이 단축된다고 보고하였고(Centers for Disease Control and Prevention, 2002) 또한 심혈관계 질환이 없는 흡연자의 경우 비흡연자와 비교하여 남녀 각각 평균 6.2년과 4.9년 수명이 짧으며 흡연자는 비흡연자와 비교하여 60세 또는 70세 이전에 사망할 가능성이 큼이 확인 되었다(Mamun AA. 2004).우울증과 흡연의 임상적인 관련성을 보고한 Glassman(1993)의 연구 이후 많은 연구가 우울증과 흡연의 관련성을 밝혀내었다. 우울증이 흡연을 시작하게 되는 위험인자로서의 가능성, 그와 반대로 흡연이 우울증 발병의 위험인자로서의 가능성, 그리고 금연과 우울증 간의 관계를 중심으로 연구되어 왔다(김태석 & 김대진, 2007). 우울 성향이 흡연의 중요한 정신적 동기가 됨을 알 수 있는 연구로, 대학생의 우울함이 흡연욕구에 미치는 영향관계를 살펴본 결과, 우울함이 흡연욕구에 영향을 미치는데, 우울함 이 증가할수록 흡연욕구는 증가하는 것으로 나타났다(안성식, 2012). 우울증 환자에서 일반인보다 흡연율이 3배나 높다는 보고(Mathew, Weinman, & Mirabi, 1981)와 우울증이 금연의 실패율을 높이고 금연자의 재흡연율을 높이는 것과 관련이 있다는 보고(Glassman, Stetner, & Walsh, 1988; Shiffman, 1982)가 있었다. 우울증과 흡연의 시작의 관련성을 밝혀 낸 코호트 연구도 있는데, 우울증이 있는 청소년의 흡연의 시작이 19.0%인 반면 우울증이 없는 청소년의 흡연의 시작은 12.9%였다. 또한 우울증 점수가 높을수록 흡연의 시작은 더 빈번하였다(Escobedo LG, 1998). 우울의 정도가 높을수록 흡연량이 많아지고 니코틴 의존도가 증가한다고 하였고(김옥수, 2001), 우울정도가 니코틴 의존도와 흡연량에 영향을 미치는 것으로 나타났다.한편, 흡연자는 비흡연자에 비해 불안과 우울이 많은 것으로 보고하였고 흡연자가 대체로 우울, 불안, 충동성 등의 심리적 영역에서 문제가 있다고 하였다(김선미, 장인숙, 오정렬, & 노용균, 1996). 지역사회 거주 저소득계층 노인의 우울 수준을 살펴본 결과, 흡연을 하는 대상자가 그렇지 않은 대상자보다 우울 점수가 유의적으로 높았다고 나타나는 연구도 있었다 (김용순, 2009). 이와 비슷하게 도시지역 노인의 우울증에 미치는 요인에 대해 조사한 결과, 흡연을 하는 사람 중에 우울증을 경험하는 정도가 높게 나타났다(이현주, 2008). 위의 연구에서 살펴본 바와 같이 우울 증상은 흡연시작의 주요 예측요인이며, 우울성향이 있는 사람은 규칙적인 흡연자로 발전할 가능성이 더욱 크며, 규칙적인 흡연자일 경우는 우울증에 걸릴 가능성이 더욱 커진다 (Breslau, Peterson, Schultz, & Chilcoat, 1998). 상기의 연구결과들은 흡연과 우울증 사이에 깊은 연관관계가 있음을 시사하고 있고, 이러한 우울증이 흡연의 시작과 흡연수준, 흡연의 유지 및 금연 실패, 재흡연 등과 같이 흡연의존 전반에 걸쳐 지속적인 연관을 가지고 있음을 제시해 주고 있다.본 연구는 지역사회에 금연의도가 있는 성인흡연자를 연구대상으로 6개월간 금연에 성공한 자와 그렇지 못한 자의 특성을 비교하여 금연 실패요인을 분석하는 연구로서 특히 우울 성향을 보이는 흡연자들의 금연을 위하여 지역사회 및 국가적 차원의 적극적 개입과 다각적인 접근에 대한 금연 지원 프로그램의 기초 자료를 제공하기 위하여 시도되었다. 연구대상자는 영등포 보건소 금연클리닉 상담자 198명을 대상으로 하였다. 그동안 흡연에 관한 많은 연구들은 청소년층 혹은 직장단위의 제한된 대상자들을 위주로 이루어 졌으나, 이 연구는 금연의지를 갖고 공공의료기관인 보건소에서 운영하는 금연 클리닉에서 상담을 통해 행동요법과 약물요법으로 개입을 받은 대상으로 하였다. 연령에 따른 금연 성공률에 대한 연구들 중 국내에서 연령이 증가할수록 금연 성공률이 증가한다는 보고(Kim YJ, 1995)와 그와 반대되는 결과(Kim CH, 2001)도 보고되고 있으나 본 연구결과에서 연령을 구분하여 조사한 결과 연령이 금연 성공률에 영향은 확인되지 않았다. 흡연은 습관성 약물 남용의 첫 단계가 될 수 있어, 알코올 복용과 밀접한 관계가 있으며 음주 빈도와 금연 성공률과의 부정적인 상관관계도 보고되었다(Hymowitz N, 1991). 본 연구의 결과에서 알코올 섭취량과 금연 성공률에 대한 통계적인 유의한 값을 보이지는 않았으나 알코올 소비량이 300g을 초과하는 과음자가 금연에 실패할 비율이 높게 나와 기존의 연구와 유사한 경향을 보이는 것으로 나타났다. 흡연량이 많을수록 금연에 부정적인 영향을 미친다는 연구 결과(Lee ES, 2007)와 같이, 본 연구에서에서도 총 흡연량이 많은 대상자들은 금연 실패율이 높게 나타났다. 흡연량과 금연성공여부에 대한 결과는 유사한 결과를 보여 총 흡연량의 정도가 금연 성공에 영향을 미칠 가능성을 제시하였으나, 본 연구결과에서는 통계학적으로 유의함을 보이지 못했다(P = 0.23). 니코틴 의존도에 따른 금연에 대한 여러 가지 상반된 연구결과들이 보고되고 있는데, Hymowitz 등(1991)은 니코틴 의존도 역시 금연의 행동변화 단계 등과 관련이 있다고 보고하였으며 그 외 여러 연구결과들(이 등. 2011, 송 등, 2010, Han et al. 2006)도 금연 성공률이 미치는 주요한 요인 중 하나가 니코틴 의존도라고 보고하였으나 이러한 결과에 대해 니코틴 의존도가 금연에 영향을 미치지 않는다고 보고된 연구결과(Kim CH, 2001)도 존재한다. 본 연구에서도 니코틴 의존도와 금연성공에 대한 명확한 통계적인 관련성이 나타나지는 않았다. 이러한 이유에 대해서 대다수의 상담자들이 금연클리닉 상담을 통해 니코틴 패치, 껌 등 대체제를 처방 받아 사용하였기 때문으로 사료된다. 결혼 상태에 따른 금연 성공자와 실패자 간에 차이를 보였으며 기혼자에서 금연 성공률이 높았는데 이는 금연의 시작과 유지에 배우자의 지지가 중요 하다는 연구 결과와 유사하다고 볼 수 있을 것이다(Frank MM, 2002). 또한 Hymowitz(1991) 등도 배우자가 흡연을 하고 주변 지지자가 줄어 들면 금연에 실패할 가능성이 더 많다고 주장 하였으며, 금연 성공에 사회적 지지가 중요한 영향을 미친다는 것을 알 수 있다. 우울 정도와 흡연과의 관계 및 금연 성공률에 대한 여러 연구결과와 유사하게 본 연구결과에서도 우울 정도가 금연 성공률에 영향을 미치는 것으로 나타났으며 우울 정도가 높은 대상자의 금연 성공률이 우울 정도가 낮은 대상자에 비하여 64% 낮은 것으로 나타났다. Glassman 등(1990) 에 따르면 우울증이 동반된 흡연자가 그렇지 않은 군에 비해 금연 성공률이 낮았다고 보고하였고 Han 등도 금연클리닉에 금연실패로 인한 사람들 중에 정신적인 이상이 많은 것으로 보고된 결과와 유사하게 본 연구에서도 우울정도가 높은 점수를 보인 대상자가 6개월 금연 성공률이 통계학적 유의적으로 낮은 것으로 나타났다(p = 0.02). 그러나 본 연구에서 한국판 PHQ-9가 9점 이상인 우울정도가 높은 대상자 수가 30명으로 적은 인원이므로 추후 연구에서 많은 대상자를 대상으로 연구가 진행되어야 좀 더 의미 있는 결과를 찾을 수 있을 것으로 본다. 또한 흥미로운 연구로 인종별로도 우울증과 금연 성공률의 관계에 차이가 있을 수 있음을 보여주는 연구 결과도 있는데(Castro Y, 2011) 이러한 점을 고려했을 때 앞으로 더 광범위하게 적극적인 연구를 시행한다면 우울증과 금연 성공률 간의 특징적 결과를 확인할 수 있을 것이라고 사료된다. 우울증 과거력이 있는 흡연자에서는 금연 교육 뿐 아니라, Buproprion과 Nortriptyline과 같은 항우울 약물 치료가 병행되면 장기적인 금연률을 효과적으로 증가시킬 수 있다(Fiore MC, 2008). 또한 흡연자 중 정신과 질환을 동반한 흡연자는 우울 증상이 악화되지 않게, 약물 치료를 병행하자는 연구도 있다(Gelenberg AJ, 2008). 본 연구 결과, 금연 성공 여부에 따른 연령, 성별, 음주량, 결혼 상태 등의 일반적인 사항과 총 흡연량, 니코틴 의존도 등의 흡연관련 사항, PHQ-9를 이용하여 우울정도를 살펴보았는데, 결혼 상태와 우울 정도가 금연 성공에 영향을 미치며 특히, 우울 정도가 높은 대상자가 금연 성공률이 낮음을 확인 하였다. 그러나 본 금연 의지를 갖고 스스로 금연 클리닉을 찾은 소수의 대상자를 대상으로 했기에 금연 의사가 전혀 없는 금연자를 포함한 전체 금연자의 전반적인 성향으로 일반화하기에는 어려운 점이 존재한다. 그리고 금연 성공 여부에 대한 평가를 일부 대상자만을 보건소 방문을 통하여 소변 코티닌 검사를 하였고 대부분의 대상자의 경우 금연 성공여부를 전화 통화로 하였기에 금연 성공에 대한 객관적인 근거가 부족한 면이 있다. 추후 연구에서는 소변 코티틴 검사나 호기 일산화탄소 검사 등으로 금연 성공 여부에 대한 객관성을 확보한다면 더 좋은 연구가 될 것이라 사료된다. 금연 성공 여부 및 성공률과 우울 정도를 확인하기 위하여, 민감도나 특이도가 우수한 설문 방법인 한국판 PHQ-9을 사용하여 한정된 재원으로 단기간에 많은 대상자를 현실적으로 최선의 우울정도를 판정할 수 있었다. 그러나 우울증과 금연에 대한 명확한 연구를 위하여 설문 문항을 통한 선별검사 뿐 아니라, 정신과 의사 상담처럼 보다 전문적인 방법을 추가하여 장기적인 조사가 필요하리라 생각된다. 결론적으로, 금연의 성공을 높이는 여러 요인 중 심리적 특성인 우울이 중요한 요인임을 확인하였다. 비록 제한점이 존재하지만 금연과 우울과의 관련된 연구의 기초 자료로서 활용 될 수 있을 것이라고 생각된다. 흡연예방과 금연성공을 위해서는 반드시 우울증상을 평가하고 금연 프로그램에서 우울 증상에 대한 관심과 적극적개입이 필요하다는 것을 알 수 있었으며, 우울에 대한 적절한 평가와 관리를 통해 금연클리닉 운영에 더욱 효과를 거둘 수 있을 것으로 여겨진다. 앞으로도 우울증과 금연에 대한 지속적인 연구와 고찰이 필요할 것으로 사료된다.